ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE

RAPPORTau nom de la Commission VII (Maladies sexuellement transmissibles et sida)
Sida : communication, information et prévention
René Küss, Henri Lestradet.

Le professeur Henri Lestradet est médecin honoraire des hôpitaux de Paris et membre de l’Académie nationale de médecine.

La communication sur le sida et tout particulièrement l'information du grand public sur les mesures de prévention représentent, encore aujourd'hui, l'objectif prioritaire dans la lutte contre la propagation de la maladie.

Déjà en 1987, au sommet de Londres, qui réunissait les ministres de la Santé des différents pays d'Europe, il était stipulé : « qu'en l'absence de traitement, l'information et l'éducation sont les composantes les plus importantes des programmes nationaux de lutte contre le sida. car la transmission du virus peut être évitée par un comportement responsable éclairé ». Ce message toujours valable aujourd'hui, ne semble pas avoir eu, à cette époque, l'impact espéré dans notre pays, qui a le triste privilège d'être en tête des pays européens par le nombre de sujets contaminés.

Qu'est-il advenu de ce programme ?

Nous nous efforcerons d'y répondre en limitant notre étude à la prévention du sida transmis par voie sexuelle, la transmission par voie intraveineuse chez les toxicomanes ayant déjà fait l'objet d'un rapport de notre Académie (l).

DÉVELOPPEMENT DE L 'INFORMATION SUR LE SIDA

Les informations sur le sida furent d'abord assez discrètes, car cette maladie était considérée comme l'apanage de quelques groupes particuliers de la population (homosexuels et toxicomanes). mais aussi en raison d'une certaine retenue à évoquer, tant dans les milieux médicaux que médiatiques, certains comportements sexuels responsables de la transmission du virus.
À cette période, vers 1987, les campagnes d'information s'appuyant sur les données médicales ont été relayées par des associations groupant des personnes pour la plupart atteintes par le virus, avec pour objectif de leur apporter un soutien, de défendre leurs droits et de développer un esprit de solidarité. Ce n'est que devant la progression de la maladie, la connaissance de son extension éventuelle à l'ensemble de la population (hommes, femmes, enfants, nouveau-nés) que la communication au grand public prit une ampleur jusque-là jamais atteinte.

On a assisté en 1990 à une mobilisation nationale contre cette maladie considérée comme un véritable fléau, avec ses implications dans les domaines du social, de la culture, de l'éthique, de la justice, de l'économie et bien sûr de la politique. Le sida a alors débordé le cadre de la santé publique pour devenir un véritable problème de société, dans lequel sont impliqués les pouvoirs publics, le corps médical, les associations et les médias.

- Les pouvoirs publics sont représentés essentiellement par la Direction générale de la santé, la Direction des hôpitaux (mission sida), le Conseil national du sida, l'Agence nationale de recherche sur le sida, le Comité interministériel qui coordonne l'action des ministères : Santé, Défense. Education nationale, Jeunesse et Sport... avec un budget annuel très important. Dans une réponse à une question posée au gouvernement le 18 septembre 1995, le ministre de la Santé et des Affaires sociales précise (question n°29 729 publiée au J.O.) que : « Si les moyens extrabudgétaires sont difficilement quantifiables, des données chiffrées peuvent cependant être approchées. Pour 1995, le Ministère de la Santé dispose d'un budget sur les crédits de l'État de 393 millions consacré aux actions de prévention ». En ce qui concerne la recherche, l'Agence nationale de recherche sur le sida, dispose d'un budget de 230 millions. Enfin les crédits spécifiques consacrés à la prise en charge hospitalière ont été portés à 3 milliards de francs.

- Le corps médical est représenté par des chercheurs, des épidémiologistes et des cliniciens, avec leurs publications scientifiques et leurs congrès. Il s'est vu relayé puis débordé par les médias dans sa mission d'informer et d'éduquer le public.
- Les associations, placées sous le parrainage de personnalités appartenant souvent au monde de l'art et du spectacle, qui paie toujours ours un lourd tribut à la maladie, sont parfois de véritables institutions, centres d'informations sur tout ce qui concerne le sida. Elles sont largement subventionnées par l'État, les collectivités locales et par des dons privés. On peut citer AIDES, ARCART SIDA, CRIPS, ACT-UP, et bien d'autres dont le nombre, pour la seule agglomération parisienne, dépasse largement la centaine.

- Les médias. C'est à ces diverses sources d'information que les médias puiseront leur documentation en faisant aussi appel, parfois directement, à des médecins intéressés par la communication.
Très vite ces médias ont trouvé dans le sida un sujet porteur, accrocheur et vendeur auprès d'un public subjugué par l'impact émotionnel d'une maladie contractée par voie sexuelle, défiant les thérapeutiques actuelles, intéressant une population jeune dans la force de l'âge, et principale responsable de la mortalité dans la classe des 24-39 ans en Île de France et en Provence-Côte d'Azur.
Ces informations médiatisées avec tout l'arsenal des moyens de communication audiovisuelle, presse journalière et hebdomadaire, brochures, dépliants, affiches, radio, télévision, cinéma, cassettes... jouent un rôle essentiel dans la prise en charge par la société de la maladie et des malades. Mais, pour indispensables qu'elles soient et assurées souvent par des journalistes avertis, elles n'en sont pas moins sujettes à la pression de très nombreux facteurs, sociaux, culturels, financiers et idéologiques. Toujours en quête d'un inédit sensationnel et concurrentiel, ces médias sont parfois en relation conflictuelle avec le corps médical, en diffusant au public une vision souvent floue et parfois manipulée de la réalité scientifique.

FACTEURS DE CONTAMINATION D U SIDA ET LEUR COMMUNICATION

À partir des données médicales actuelles brièvement rappelées sur la prévention de la transmission sexuelle du sida [2 à 10], nous analyserons l'interprétation et la communication qui en sont faites par les médias auprès du grand public.
On sait que le VIH est relativement fragile, inactivé en moins de 24 h à l'air libre, détruit par la chaleur, l'alcool et l'eau de Javel.
La peau ou une muqueuse malpighienne saine sont pratiquement imperméables au VIH B qui sévit en Europe. Il ne semble pas en être de même avec le VIH asiatique ayant un tropisme particulier pour la muqueuse vaginale. La contamination ne peut se faire en tout cas que par un contact étroit entre un liquide organique contenant le virus dont la présence n'est pas constante (sang, sperme, sécrétions cervico-vaginales et urétroprostatiques) et une lésion érosive ou une ulcération cutanéo-muqueuse d'origine traumatique ou infectieuse. C'est la conjonction de ces deux facteurs qui assure la contamination au cours des différents types de relation sexuelle. Toutefois, la porte d'entrée du virus est ici souvent difficile à préciser, contrairement à ce qui se passe dans la syphilis où elle est focalisée par le chancre, habituellement sur les organes sexuels mais aussi en des sites les plus divers.
Nous n'insisterons pas sur les pratiques de contamination à « bas risque » tels la fellation ou le cunnilingus, qui soulèvent le problème d'une très incertaine contamination par la salive.
Ne seront envisagés que les comportements à « haut risque » c'est-à-dire les rapports avec pénétration vaginale ou ano-rectale, qui sont les grands responsables des cas de sida en France.
Dans ces deux comportements, le mécanisme de l'inoculation du virus est très différent. Peu contaminant par la voie vaginale [11] que protège une muqueuse pavimenteuse stratifiée saine, il est au contraire très contaminant par la voie ano-rectale, en raison de la fragilité et de la richesse de vascularisation de la muqueuse anale, de la faculté d'absorption de la muqueuse glandulaire de l'ampoule rectale et de la réduction de la défense immunitaire locale. Le risque de transmission du virus se rapproche alors de celui d'une inoculation par voie intraveineuse [8 et 12]. Des études épidémiologiques montrent clairement que le danger de contamination chez la femme est 5 fois plus élevé par voie ano-rectale que par voie vaginale [8 et 13].
On doit préciser que les risques de contamination d'un sujet sain par un sujet infecté sont multipliés par 2 ou 3 dans le sens homme/femme [8].
Ils sont considérablement majorés dans certaines conditions [11] que réalisent la plaie ouverte de la rupture de l'hymen, les menstrues, et toute la pathologie infectieuse à germes ou à virus des organes génitaux et de l'anus dans les deux sexes : vulvo-vaginite, cervicite. urétro-prostatite, ano-rectite. Ce sont des maladies acquises et transmissibles par voie sexuelle : herpès, infection à papilloma virus, syphilis, candidoses, chlamydiase, gonococcie, trichomomases. etc.., atteintes qui sont deux à trois fois plus fréquentes chez la femme que chez l’homme, comme cofacteurs de contamination par le VIH [8]. Souvent oubliée, cette pathologie justifie, sous l'angle de la prévention du sida, le recours à des règles d'hygiène et à des consultations en gynécologie et en proctologie... sans aller peut-être jusqu'à proposer chez l'homme, comme on l'a fait, une circoncision prophylactique !
De ces données médicales expérimentales et épidémiologiques, il ressort sans ambiguïté que le risque de contamination par voie anale est très supérieur à celui encouru par voie vaginale.
Or, cette différence primordiale dans l'échelle des risques n'est le plus souvent qu'esquissée, voire occultée, par les médias dans l'information sur la prévention du sida faite au grand public. Les médias ont tendance à restreindre la responsabilité majeure de la sodomie, qui n'est nullement l'apanage des homosexuels. Coutumière ou circonstancielle, elle se rencontre dans 20 à 30% d'une population sexuellement active [14]. Pareille tendance se dévoile sous plusieurs aspects de la communication : réduction ou suppression de l'emploi du terme même de sodomie dans un langage assez hermétique pour le public, faisant appel à des circonlocutions telles que « comportement différent », « autres pratiques », « autre contact des muqueuses »... ou plus suggestives telles que « sexualité ou relation anale ». En revanche, ce terme est très largement utilisé dans la presse érotique et pornographique. Cette prise de position est peut-être due à une connotation péjorative qui resterait attachée au terme de sodomie. Cela paraît, à notre époque, quelque peu dérisoire et en porte-à-faux avec une banalisation affichée de cette pratique.
C'est aussi établir, dans la présentation faite au public par le texte et par l'image, une parité entre ces deux comportements à risque qui met sur le même plan le rapport vaginal et le rapport anal, se contentant parfois de dire, et souvent au conditionnel, que le risque serait plus grand pour ce dernier du fait de la fragilité de sa muqueuse... parfois qualifiée de génitale !
Cette information sur la transmission du virus, quelle qu'en soit l'origine, apparaît de toute façon singulièrement dangereuse, à une époque où la sodomie est dominante dans le marché du sexe et où on assiste, depuis une quinzaine d'années, à une véritable métamorphose de la prostitution désormais incontrôlée et incontrôlable avec une proportion croissante de la prostitution masculine [15-6].
S'il est vrai qu'en France le sida touche encore aujourd'hui, en grande majorité les homosexuels et les toxicomanes, il faut insister sur l'augmentation rapide et préoccupante des cas survenant chez les sujets hétérosexuels. Or dans ce groupe on compte plus de 50% de jeunes femmes [71] vraisemblablement contaminées par la voie vaginale, sans réfuter pour autant une éventuelle contamination sodomique.

PRÈSERVATIF ET COMMUNICATION

On a fait en France un pari, celui de l'efficacité absolue du préservatif espérant qu'une bonne technique d'utilisation permettrait de ne pas avoir à modifier les comportements.
Dans une communication à l'Académie de médecine, le 20 novembre 1990 [151], le directeur de l'Agence française de lutte contre le sida explique l'attitude des responsables de l'époque en matière de prophylaxie des contaminations par voie sexuelle : « s'agissant des conduites sexuelles, il y a eu et il y a encore un vaste débat où l'on a voulu opposer le préservatif et la fidélité des conjoints. En France, nous avons fait un choix : celui d'inciter à l'usage du préservatif sans lier celui-ci au sida, afin d'éviter la connotation d'angoisse et de péjoration qu'il peut impliquer. Cette démarche originale semble jusqu'à maintenant avoir des effets positifs sur l'image du préservatif et son utilisation ». Cette prise de position des responsables de la santé publique a servi de support à toute les campagnes de prévention, qui ont été, en fait des campagnes de promotion exclusive du préservatif menées dans la presse, à la radio, à la télévision et dans les manifestations publiques.

En 1989, il y avait en France 3 000 cas de sida-maladie et environ 30 000 sujets séropositifs. En 1995, 41 500 sujets ont été atteints dont la moitié sont déjà morts et on évalue entre 120 000 et 200 000 le nombre des sujets séro¬positifs. Il est évident qu'on ne peut considérer « le tout préservatif » comme un plein succès et l'attitude « originale » de la France aurait, nous semble-t-il, dû être reconsidérée, quand on sait qu'en Angleterre et dans d'autres pays d'Europe, le pourcentage de contamination par le VIH est de 2 à 4 fois inférieur à celui de notre pays. Il n'en a rien été et nous en sommes toujours au moins dans les prises de positions officielles, à la seule et unique promotion de ce moyen prophylactique.

Or la fiabilité du préservatif doit être envisagée dans deux situations différentes.
1-Il est vrai qu'à la condition d'être de bonne qualité, non lubrifié par un produit huileux [16], le préservatif protège efficacement un homme sain vis-à-vis d'un(e) partenaire porteur d'une infection sexuellement transmissible, dont le virus du sida. Certes, sa rupture se produit dans 1,4% des rapports vaginaux et dans 5% des rapports ano-rectaux [17], rupture qui dans certaines circonstances peut atteindre des chiffres beaucoup plus élevés faisant courir un risque réel de contamination (même si l'on en connaît mieux les raisons contre lesquelles il est possible d'agir [19]).
2- Il est moins certain que l'utilisation du préservatif par un sujet séropositif permette d'éviter toute contamination d'un partenaire sain. On connaît en effet depuis longtemps, l'efficacité imparfaite du préservatif comme moyen contraceptif. Outre la fuite d'un sperme contaminant lors de la détumescence ou de la rupture du préservatif, il faut aussi tenir compte de la contamination externe de celui-ci dans les manipulations au contact de sécrétions pré éjaculatoires porteuses de virus [9-10], et aussi à son « échappement » éventuel lors des rapports.
Certes le préservatif divise en gros par 10 les risques de rapports sexuels non protégés [8 et 20 à 24]. Sous l'angle statistique ceci est certainement important et peut contribuer à freiner l'extension de la maladie. Mais à l'échelon individuel, dans des situations à haut risque, la protection reste trop aléatoire.

En effet. si chez les couples stables, dont l'un est séropositif, l'usage régulier du préservatif fait tomber la possibilité de contamination de 0,7/1 000 par rapport non protégé à 0,7/10 000, c'est-à-dire pratiquement à zéro [ 11] il n'en est pas de même, lors d'infections locorégionales associées, lors de la sodomie passive ou de la défloration.

L'INFORMATION DESTINÉE AUX ADOLESCENTS

Depuis 1990, le Ministère de l'Éducation nationale, relayant la Direction générale de la santé, a étendu les informations de prévention à l'ensemble des établissements scolaires.
Un dispositif d'éducation de formateurs a été mis en place (cf. B.O.E.N. n°37 du 13/10/94). Ce dispositif comprend la Mission académique de formation permanente de l'éducation nationale (MAFPEN), le Centre académique de formation des adultes (CAPA) et l'Institut universitaire de formation des maîtres (IUFM) intéressant également l'enseignement privé.
Dans ce même Bulletin (n°40 du 3/11/94) était publié un avis annonçant la distribution gratuite dans tous les lycées de France de la revue Jaimes : « journal associatif d'information multiforme d'éducation sexuelle ».
On met aussi à la disposition des élèves, à partir de l'âge de 13 ans, une série de documents ayant le label du Ministère de la Santé. Par exemple, un dépliant « Les premières fois » et une cassette avec brochure intitulée « Le temps d'Amour »...
Nous avons eu entre les mains plus d'une trentaine de brochures illustrées qui se limitent toutes, comme d'ailleurs les campagnes d'été pour la prévention, à l'apprentissage de l'utilisation du préservatif, laissant entendre que, grâce à lui, le sujet ou son partenaire sera entièrement protégé de tout risque de contamination.
Or dans ces messages adressés à la jeunesse ne sont jamais évoqués clairement les risques liés à la précocité des premiers rapports (du fait de la fragilité des muqueuses), à la défloration et à la sodomie. Les rapports vaginaux et ano-rectaux étant toujours mis sur le même plan.
À vrai dire, l'enquête très partielle à laquelle nous nous sommes livrés auprès d'une vingtaine d'établissements scolaires publics et privés montre que, si dans tous les cas une information est donnée sur le sida, elle peut, selon les proviseurs et les professeurs ou d'autres intervenants invités, avoir une qualité ou des formulations tout à fait différentes.
On doit aussi signaler, qu'en dépit de certaines affirmations, l'unanimité est loin d'être faite en ce qui concerne l'éducation sexuelle dans les lycées ou les collèges, éducation qui ne saurait être confondue avec l'information.
On aurait dû, en fait, comme dans d'autre pays, non seulement parler aux jeunes du préservatif mais insister simultanément sur l'intérêt d'une modification des comportements individuels, expliquer par analogie que si la ceinture de sécurité apporte une protection notable, il est essentiel de respecter le code de la route.

LA DÉRIVE DE L'INFORMATION

Un certain nombre de groupes ont profité de la campagne de promotion nationale du préservatif pour banaliser certaines pratiques. C'est ainsi qu'ont été éditées, sous couvert de prévention, des brochures et des plaquettes qui offrent à la jeunesse des lycées, des collèges, des centres d'animation culturelle et sportive, des foyers sociaux, l'occasion de découvrir, avec force dessins ou photos suggestives, une image qui se veut attrayante de toutes les déviations sexuelles, y compris l'inceste [29]. Ces dérives sont dangereuses. Les pouvoirs publics en annulant par la circulaire du 1er août 1994 les dispositions du code pénal en matière de pornographie pour mineurs (article 227), dès lors qu'il s'agit de la distribution d'information ou de matériel de prévention du sida, ont créé une situation d'impunité.

Les écoles, les lycées et les collèges doivent être protégés contre l'intrusion de la drogue, de la violence et du dévoiement sexuel. Qu'il faille donner une information, ceci paraît nécessaire [25-26]. Mais celle-ci devrait être dispensée dans le cadre de l'enseignement de la biologie, éventuellement re¬lavé par des médecins avertis.

CONCLUSIONS

L'information représente encore aujourd'hui l'arme essentielle pour lutter contre les risques de transmission du virus [27]. Elle porte ses fruits si on en juge par une certaine stabilisation obtenue dans la propagation du sida en France [28].
On est en droit d'exiger davantage :
1-la communication d'une information du grand public, plus objective et plus explicite sur l'échelle des risques de contamination par la voie sexuelle, sans détours, ni idéologie
2-une communication plus ciblée, en particulier à l'adresse des sujets pratiquant le multipartenariat et le vagabondage sexuel, souvent réfractaires à l'emploi du préservatif, et inconscients du risque personnel et de leur responsabilité dans la transmission de la maladie.
3-la prise de conscience de l'intérêt d'une incitation pressante au dépistage, sous l'angle de la prévention
4-une communication plus scientifique qui, à côté d'une vision médiatique peut-être trop exubérante, donnerait une place privilégiée à une information venue du corps médical comme, au demeurant, le souhaite la majorité de la population.
L'Académie, saisie dans sa séance du mardi 4 juin 1996, a adopté ce rapport.
Pour copie conforme,
pour le secrétaire perpétuel,
le secrétaire adjoint,
professeur Louis Auquier

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Présentation de la plaquette

120 000 à 200 000 sujets séropositifs, encore aujourd'hui en bonne santé apparente, sont menacés de disparaître dans les dix à quinze ans à venir. Les contaminations par voie hétérosexuelle ont doublé en cinq ans.
Le mal continue de s'étendre malgré les campagnes massives d'informations consacrées à sa prévention.
Ces campagnes ne tiennent pas compte des informations claires et précises des laboratoires de recherche ni des publications scientifiques de haut niveau.
Pourtant les informations nécessaires à une prévention efficace, réunies dans les rapports successifs publiés dans le Bulletin de l'Académie nationale de médecine, sont généralement ignorées des médias.
L'opuscule Le Sida, propagation et prévention remédie à cette grave carence en portant à la connaissance des médecins, des enseignants, des familles et de toutes les personnes concernées par la santé publique une information cohérente fondée sur les données scientifiques les plus récentes.

Le professeur Henri Lestradet est médecin honoraire des hôpitaux de Paris et membre de l’Académie nationale de médecine. Il est coauteur du rapport sur le sida adopté le 4 juin 1996 par l'Académie.