Les pilules modernes combinent les deux effets. Et dans la mesure où on tend à diminuer la quantité d'oestrogène, le pourcentage d'"échec" (donc de fécondation augmente) et c'est l'effet anti-nidatoire qui intervient alors.

D - LES CONTRACEPTIFS HORMONAUX: LA PILULE OESTROPROGESTATIVE

Les contraceptifs oraux représentent depuis plus de trente ans les méthodes de contraception les plus utilisées et ont provoqués la percée de l'"anticonception" artificielle avec toutes ses conséquences.

La pilule est encore appelée "inhibiteur d'ovulation", surtout dans les pays germaniques. Cee désignation ne décrit qu'un aspect partiel de son action et mène donc à l'erreur. Il vaut donc mieux parler de "contraceptif oral", "OC"(oral contraceptive).

La "pilule" est composée d'une association de deux hormones de synthèse, un oestrogène et un progestatif (progestins), ayant une action similaire à celle des oestrogènes et de la progestérone naturellement produites par l'ovaire.

La "pilule" interfère sur les mécanismes hormonaux qui gouvernent l'ovulation. On sait aujourd'hui qu'elle a en fait une action multiple:

1) Mode d'action

a) Elle a un effet sur l'axe hypothalamo-hypophysaire en freinant la libération des gonadotropines hypohysaires, FSH (Follicle-stimulating-hormone) et LH (luteinizing hormone), responsables de l'ovulation. FSH stimule la croissance des follicules, LH est responsable du développement de la granulosa du follicule où se synthétisent les oestrogènes. Les oestrogènes à large doses sont contraceptifs en bloquant l'ovulation (freinent la FSH)(comme le fait l'oestradiol secrété par le follicule), par manque de croissance des follicules. Ils causent saignements utérins, nausées et tension des seins. Les progestatifs imitent l'action de la Progestérone secrétée par le corps jaune puis par le placenta; la Progestérone à faible doses stimule l'ovulation, et à fortes doses bloque l'ovulation par inhibition de LH, meant l'ovaire au repos. Les progestatifs sont incapables de bloquer l'ovulation seuls: c'est leur combinaison avec un oestrogène qui leur donne leur propriété contraceptive.

Les premières pilules produites contenaient de très fortes concentrations d'oestrogènes et de progesteroides et agissaient certainement en bloquant l'ovulation. Mais cee action est moins certaine avec les nouvelles pilules contenant moins d'oestrogènes. Les études menées en laboratoire ont prouvé en fait qu'il se produisait, pour des doses d'oestrogènes de 0.05 mg ethinyloestradiol, des "échappées ovulatoires", prouvées par la découvertes de follicules murs, et de corps jaune chez des animaux soumis aux inhibiteurs d'ovulation (Kurt.S.Ludwig 1983)14. Une étude faite en Hollande a montré que 30% des sujets examinés par ultrasons avaient des follicules de 18 mms et plus, et que dans 60% de ces cas une croissance folliculaire était en cours, avec un pourcentage d'ovulation estimé à 4%. pour 0.03-0.04 mg d'ethinyloestradiol. Ces chiffres ont depuis été confirmés par d'autres études qui montrent toutes que, en ce qui concerne la "mini-pill" l'effet contraceptif n'est pas assumé par le seul blocage ovarien. Si l'on indique les cotes d'échec, on obtient:

- préparations à trois phases 1,87%

- préparations à deux phases 3,7%

- minipilule 13,7%

Les préparations à trois phases présentent une ovulation tous les quatre mois en moyenne.

En ce qui concerne la contraception orale combinée à faibles doses ("pilule légère"), on a la preuve d'une folliculogénèse ovarienne pendant les sept jours sans hormone. Au 7º jour il y a des follicules tellement développés qu'ils pourraient réagir à une faible montée de gonadotropines. Le risque d'une conception non désirée est augmenté si l'on retarde la prise de la pilule après un intervalle sans hormone. En ce qui concerne les emballages de 21 jours, la "règle des 15 jours" dit qu'après chaque oubli de pilule, le danger de grossesse involontaire demeure durant 15 jours, nécessitant une protection supplémentaire.

Donc, la notion d'"inhibiteurs de l'ovulation"" n'est pas une expression tour à fait correcte"(Hauser, Lucerne, 1974) vu que 7% d'ovulation sont toute de même possibles. Beller, de Munster, en 1979/1980 n'hésite pas à parler de l'"action abortive de la pilule".

b) La pilule altère la succession normale des modifications de l'endomètre utérin, nécessaires à l'implantation de l'oeuf fécondé, et inhibe de ce fait la nidation. Elle a donc un effet abortif parcequ'interceptif. Cee inhibition de la nidation est due à une préparation insuffisante de l'endomètre, liée à l'insuffisance de production d'oestradiol par le follicule. Les glandes de l'endomètre apparaissent étroites, au repos, presque atrophiées. Après des années de prise de préparations contenant des oestrogènes le stroma apparait comme non fonctionnant, riche en fibres. Cet effet est bien aesté par la liérature médicale. "les contraceptifs oraux préviennent l'implantation de l'oeuf, même quand l'ovulation se fait" (Mutschler). Finjentscher (Munich) montre que dans les 7% de cas où il y a fertilisation de l'oeuf chez les personnes prenant la pilule, la contraception est due à l'absence d'implantation. C'est pourquoi le terme d'"inhibiteurs de l'ovulation" appliqué aux pilules oestro-progestatives est inexact (Hauser, 1974). Beller (Münster) parle de "l'effet abortif de la pilule", qu'il faudrait appeler selon lui "abortif précoce". Taubert et Kuhl (1987) parlent dans leur livre "Kontrazeption mit Hormonen"(1980) de "l'effet inhibiteur de la nidation de presque tous les types de pilules". En 1985 au Congrès de la "National Abortion Federation"(Boston) une déclaration fut issue disant "Ne vous y trompez pas, la pilule et le stérilet sont abortifs".

Cet effet antinidatoire semble prédominant dans les pilules modernes à plus faible dosage d'oestrogènes: 0.035 mg oestradiol, 0,250 mg progesterone.

Cet effet antinidatoire est prouvé par la plus grande fréquence, chez les femmes usant ce type de pilules, de grossesses ectopiques: l'embryon est bien formé, mais est retardé dans sa progression et se nide dans la trompe

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